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有效防范医院套取医保基金要综合施治

2018-11-27

医疗保险基金是国家为保障职工的基本医疗,由医疗保险经办机构按国家有关规定,向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金,是全体参保人员的共同财富,是参保人员的生命保障。近年来,在经济利益的驱使下,部分医院及医生置职业道德、法律法规而不顾,把医保当成“唐僧肉”,采取多种手段进行套现骗取,侵害参保人的全体利益。

医院套取医保基金常见的手法。一是虚增医疗费用套取医保基金。虚增医疗费用主要表现为虚增药品费用及诊疗费用。医院通过对住院病人虚假延长住院天数、虚开药品及诊疗项目,编造假病历,增加医疗费用用以套取医保基金。二是休假住院、空床住院套取医保基金。“休假住院”就是病人根本没入院治疗,医院借用或盗用他人医保卡(号)虚构住院事实以套取医保资金,“空床住院”的实质就是普通门诊,将不需要住院治疗的普通门诊病人进行空床住院治疗,这样医院不但增加了收入,而且病人的门诊费用也可以按照住院进行医保报销,对医患双方来说,可谓是一件“双赢”交易,这种现象主要多见于乡镇医院。三是利用特殊病种卡套取医保基金。由于办有特殊病种卡的患者可以通过门诊拿药在医保统筹基金中进行报销,所以部分医院帮助患者“搭车拿药”,将不是特病用药药品在医保统筹基金中进行报销。还有部分医院和患者相互勾结,通过开出高于患者正常用药量数倍的药品又低价收回的方式套取医保基金,这种现象主要见于民营医院。四是串换项目套取医保基金。由于现在未将所有药品及诊疗项目(含材料)全部纳入基本医疗药品及项目目录,所以造成医保实际报销比名义报销比低。为了提高实际报销比以达到医保部门的考核指标,部分医院在向医保网络传输数据时将不可报销的药品及项目编码串换成可以报销的药品及项目编码以套取保险基金。

国家医保基金流失带来的危害不可小觑。一是侵害全体参保人的利益。医疗保险基金不是唐僧肉,对于真正需要基金进行保障的患者及其家庭而言,医疗保险是一张避免因病致贫的安全网,如果让套取医疗保险基金的蛀虫把这张保基本安全网窟窿越啃越大,医疗保险政策就将失去存在的价值和意义。二是对社会的公平正义造成极大的腐蚀。作为存量的医疗保险统筹基金,其数量的有限性势必要求它的每一笔支出对参保人员起到切实有效的保障作用。然而现实中套取医疗保险基金的人往往是“健康人”,这样使医疗保险基金流失到了本不该予以保障支付的人手中,使得统筹基金的数额大幅度下降,增加了国家财政的负担,所造成的“富者愈富,穷者愈穷”的“马太效应”,进一步加剧了社会的不公平,严重制约了基本公共服务均等化的进程,兑现基本公共服务均等化的目标也会因此成为一句空话。

有效防范医院套取医保基金的解决措施。一要进一步深化医疗领域的体制机制改革,加强医疗机构管理人员、医务人员的培训和法制学习;进一步强化职业道德教育,完善案件防范机制,落实医疗机构管理的主体责任。二要督促卫生行政主管部门在日常工作中严格医疗机构审批管理,严格按照人员、设施、设备进行诊疗科目的核定和校验工作。三要督促卫生行政主管部门加强“事中事后”监管力度,加大对属地医疗机构的监督检查频次和处罚力度,尤其是对乡镇(街道)卫生院更是要加大监督检查力度,不能因为山高皇帝远而让其处于放空状态。四要派驻纪检组要把医疗行业多发易腐点纳入日常重点监督检查对象,定期开展以身边的事教育身边的人案件警示教育活动,加大监督执纪问责力度。对于发现卫生行政主管部门不作为、乱作为的违规违纪案件,发现一起,查处一起。对于发现医院套取医保基金的违法违纪案件,同样依法依规查办,绝不心慈手软。(元江县纪委驻县卫计局纪检组 白 英)

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